Continuidad y longitudinalidad en Atención Primaria

¿Estamos cerca de la longitudinalidad ideal en Atención Primaria? A mi juicio, en absoluto.

He leído hace poco unas interesantes reflexiones en el blog de Rafael Olalde, un médico de familia bilbaíno, sobre la longitudinalidad de la asistencia y como lleva prestando atención a sus pacientes desde hace más de 37 años. Sin duda, es digno de elogio y más en los tiempos actuales. 

Convendría diferenciar entre continuidad y longitudinalidad, antes de nada. La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo médico. Por continuidad, en cambio, nos referimos a la concatenación de eventos de atención de un problema de salud concreto. Continuidad es ligar todos los eventos de atención a un problema de salud determinado, tanto en el tiempo (desde el inicio hasta el final) como en el espacio (en todos los niveles del sistema sanitario, en todos los lugares).

Homenaje al médico rural

Dicho lo anterior, me interesaría aportar mi visión sobre la longitudinalidad en los centros de salud, especialmente urbanos y periurbanos, dado que este es un asunto que, desde que inicié mi quehacer profesional como médico de familia en 1988, siempre me ha producido una cierta perplejidad por la incongruencia existente entre lo que se predica y lo que se practica.

Teóricamente, un médico de familia adecuadamente formado, es capaz de atender la inmensa mayoría de los problemas y necesidades de salud de la población que atiende. De hecho, un residente de medicina de familia realiza un aprendizaje que le permite adquirir competencias en multitud de áreas. Creo que con algunos ejemplos se me entenderá mejor. Un residente, por ejemplo, debe finalizar su formación con competencias en planificación familiar (como inserción de DIU), manejo del embarazo no complicado, cirugía menor, teledermatología, retinografías de cribado o control de anticoagulación oral en pacientes estables, por mencionar, justamente, algunas programas de salud ya consolidados. Es curioso observar, sin embargo, como en muchos centros de salud (la mayoría, probablemente) estos programas se dispensarizan. Esto quiere decir que diferentes médicos de familia de un mismo centro se harán cargo de las diferentes técnicas diagnósticas o procedimientos terapéuticos vinculados a un mismo paciente. Dicho de otro modo, se crean especialistas dentro de la propia medicina de familia. Esto, para mí, es una auténtica aberración que no se justifica, en general. Así pues, este residente, que ha adquirido múltiples competencias, tras finalizar su residencia, tiene muchas probabilidades de pasar la consulta de su cupo y uno o dos programas de salud del centro en el que se encuentre. El resto de competencias, las irá perdiendo con el tiempo.

Habría que preguntarse el por qué hemos llegado a esta situación. Probablemente no tenga una respuesta simple pero me viene a la memoria una conversación que sobre este tema tuve hace unos 20 años con un antiguo director de un Distrito Sanitario en Andalucía y que, reconociendo que la atención personalizada en base a las UAF (unidades de atención familiar, en las que la asistencia es prestada por el/la médico/a de familia y enfermera/o del cupo en la práctica totalidad de requerimientos de salud de un paciente del cupo) era complicado llevarlo a cabo porque, por ejemplo, no se podía obligar a un profesional que insertara DIUs o hiciera cirugía menor y que en ese caso los pacientes de ese cupo se verían desigualmente atendidos con respecto a los demás. La solucción, por tanto, es el "café para todos" que tenemos. En este revolutum organizativo que tenemos, se desperdician a profesionales competentes y se permite, al mismo tiempo, que profesionales insuficientemente formados asuman sus responsabilidades.  No hay que olvidar, a mi juicio, que el responsable principal de todo esto es la propia organización sanitaria por los siguientes motivos, entre otros:

• No se han establecido unas reglas del juego para dotarse de una política moderna, justa y eficiente de selección del personal más competente.
• Política de formación continuada promovida por la organización y no por la industria farmacéutica, a fin de dar respuesta a las necesidades reales de salud de la población y en base a los objetivos de la propia organización. No podemos olvidar que la escasa formación continuada promovida desde la organización suele implicar la asistencia en horario fuera del trabajo o, si es en horario laboral, no lleva aparejada la sustitución del profesional con la lógica sobrecarga sobre una plantilla ya de por sí habitualmente sobrecargada de trabajo.
• La falta de una carrera profesional verdaderamente justa y eficaz, consensuada con los agentes profesionales y asociada a unas mejoras salariales dignas. 
• Aquellos profesionales que tienen más competencias y realizan actividades que aportan mayor valor añadido a la organización no suelen tener mayores incentivos que los demás. Esto nos devuelve a la típica expresión del "café para todos", verdadero cáncer de la cultura laboral en España y que aún no hemos superado.

A pesar de todo y concluyo, a los residentes que tutorizo desde hace ya bastantes años, les animo a que adquieran el máximo de competencias posibles y les pido que tengan paciencia. Puede que algún día lleguen a ver, con carácter general, a la UAF como unidad organizativa esencial de un centro de salud pero no ya en los libros sobre organización sanitaria sino en la realidad. Mientras, algunos otros como el centro de salud en el que trabajo, (Centro de Salud Olivar de Quinto), han adoptado desde su inicio un modelo transitorio, mixto entre el sistema de programas dispensarizado y el de UAFs, consistente en microunidades. El tiempo dirá en queda la experiencia pero no hay que olvidar que esto requiere un compromiso profesional fuerte, cohesionado y un apoyo y reconocimiento por parte de la propia administración si es que está interesada en promover fórmulas alternativas al viejo modelo tradicional. Por supuesto, hago extensiva esta situación a la enfermería de familia.